증 명 발 급  위  임  장

위임하는 사람	성명
	생년월일
	전화번호
위임받는 사람	성명
	생년월일
	전화번호
	위임하는 사람과의 관계
※ 개인정보 수집 · 이용 안내 ※ 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 증명서 대리 발급, 사후 관리 등 2. 수집하는 개인정보의 항목 - 위임하는 사람 : 성명, 생년월일, 전화번호, 학번, 대학/학과 - 위임받는 사람 : 성명, 생년월일, 전화번호, 위임하는 사람과의 관계 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성 후 즉시 파기 4. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 : 귀하는 개인정보 수집 및 이동 동의를 거부할 권리가 있으나, 위 항목 동의 거부 시 증명서 대리 발급이 제한될 수 있습니다.
[ 위임 하는 사람 동의함 □ 동의하지 않음 □ (서명 또는 인) ] [ 위임 받는 사람 동의함 □ 동의하지 않음 □ (서명 또는 인) ]

※유의사항※

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청 할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위·변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

증 명 발 급  신  청  서

본인사항	성명
	학번
	대학/학과
종류	졸업증명서	졸업예정증명서	재학증명서	성적증명서(4.5)
국문	(매)	(매)	(매)	(매)
영문	(매)	(매)	(매)	(매)
종류	수료증명서	휴학증명서	학적부	기타 :
국문	(매)	(매)	(매)	(매)
영문	(매)	(매)	(매)	(매)
본인은 개인정보 보호법 제38조(권리행사의 방법 및 절차) 제1항, 동법 시행령 제45조(대리인의 범위 등) 2항에 따라서 위임자가 본인의 증명서를 발급 받는 것에 대해 동의합니다. 년 월 일 본인 (서명 또는 인)